Diagnosen erfassen

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In CGM Praxis können Sie zwischen folgenden Diagnosetypen auswählen:

• Akutdiagnosen: Dieser Begriff fasst vorübergehende Erkrankungen, Störungen oder Zustände zusammen, die im Abrechnungszeitraum aufgrund ihres neuen oder erneuten Auftretens die Definition einer Behandlungsdiagnose erfüllen. Z. B.: Infekt der oberen Atemwege.

• Dauerdiagnosen: Dieser Begriff fasst dauerhaft fortbestehende Erkrankungen, Störungen oder Zustände zusammen, die regelhaft über mehrere Abrechnungszeiträume hinweg die Definition einer Behandlungsdiagnose erfüllen. Z. B.: Diabetes mellitus.

• Anamnestische Diagnosen: Dieser Begriff fasst dauerhaft fortbestehende oder zurückliegende Erkrankungen, Störungen oder Zustände zusammen, die nicht regelhaft in jedem Abrechnungszeitraum die Definition einer Behandlungsdiagnose erfüllen. Z. B.: Allergien.

• Fremddiagnose und Fremddauerdiagnose: Diese beiden Diagnosetypen dienen dazu, Diagnosen zu erfassen, die durch einen anderen Arzt festgestellt wurden, jedoch keine Abrechnungsrelevanz haben, sondern nur der Vollständigkeit halber erfasst werden.

Jede Diagnose nach ICD-10-GM (Die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, German Modification (ICD-10-GM) ist die amtliche Klassifikation zur Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung in Deutschland.) wird zur vertragsärztlichen Abrechnung in Verbindung mit dem obligatorischen Feld "Diagnosesicherheit" sowie optional in Verbindung mit dem Feld "Seitenlokalisation" abgespeichert.

Hinweis: Gemäß § 295, Abs. 1, Satz 1, 2, 3 SGBV V sind Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten zum Verschlüsseln der Diagnosen nach ICD-10-GM im Zusammenhang mit der Abrechnung ärztlicher Leistungen verpflichtet.

Folgendermaßen gehen Sie vor, um eine Diagnose in der Karteikarte des Patienten zu erfassen (Pflichtfelder sind mit einem roten Stern gekennzeichnet):

1. Öffnen Sie die Karteikarte des Patienten und die gewünschte Sitzung.

2. Geben Sie den Namen des Diagnosetyps in eine Zeile der Sitzung ein. Ihnen wird in einer Dropdownliste der entsprechende Eintragstyp vorgeschlagen.

   Achtung: Sollte kein aktueller Privatschein vorliegen, informiert Sie CGM Praxis hierüber. Das Erfassen der Diagnose ist in diesem Fall nicht möglich.

   

   Dropdownmenü mit Auswahlmöglichkeiten.

   Wählen Sie diesen aus oder drücken Sie die ENTER-Taste. Der Chip für die Diagnose wird erstellt und befindet sich im Bearbeitungsmodus.

   

   Diagnose-Chip im Bearbeitungsmodus.

3. Bei Diagnosen handelt es sich um strukturierte Chips, das heißt es werden innerhalb des Chips immer dieselben Informationen erfasst:

   • Diagnosetyp (s. oben)

   • Zuordnung zum Kassenschein oder Privatschein (hier wird der aktuelle Kassen- oder Privatschein vorausgewählt, kann aber verändert werden; nicht notwendig für Fremddiagnosen)

   • Verantwortlicher Arzt (nicht notwendig für Fremddiagnosen)

   • Diagnose nach ICD-10-GM oder als Freitext

   • Diagnosesicherheit

   • Seitenlokalisation

4. Passen Sie die einzelnen Felder des Chips nach Ihren Wünschen an. Die Auswahlmöglichkeiten sind hierbei von Ihrer Rolle und den damit verbundenen Berechtigungen abhängig.

5. Geben Sie den ICD-10-Code oder die Diagnosebezeichnung ein. Während der Eingabe wird Ihnen bereits eine Dropdownliste mit Vorschlägen angezeigt. Hier können Sie die gewünschte Diagnose auswählen oder aber Sie erfassen die Diagnose als Freitext. Bereits für diesen Patienten erfasste Diagnosen werden an oberster Stelle des Dropdownmenüs als "Altdiagnosen" (A) angezeigt.

   Achtung: Sowohl Freitextdiagnosen als auch Diagnosecodes, die nicht im ICD-10-GM-Katalog vorkommen, können nicht für die vertragsärztliche Abrechnung verwendet werden.

6. Geben Sie die Diagnosesicherheit an: ohne Angabe, gesichert (G), Verdacht auf (V), Ausschluss von (A), Zustand nach (Z).

7. Geben Sie optional eine Seitenlokalisation an: ohne Angabe, links (L), rechts (R), beidseitig (B).

8. Klicken Sie abschließend auf das Häkchen oder drücken Sie die ENTER-Taste.

Ihre Diagnose wurde nun in der Karteikarte gespeichert. Sie können die Diagnose nachträglich bearbeiten, indem Sie den Chip mit einem Doppelklick anwählen. Außerdem können Sie über das Drei-Punkte-Menü des Eintrags am rechten Ende der Zeile das Datum der Diagnose ändern oder die Diagnose an ein anderes Datum duplizieren. Hierbei sind nur Daten innerhalb des ausgewählten Kassenscheins/Privatscheins möglich.

Mit einem Klick auf den Chip erscheint außerdem ein -Symbol. Hierüber kann der Eintrag gelöscht werden.

Hinweis: Eine Bearbeitung oder ein Löschen ist nur möglich, solange die Diagnose nicht mit abgerechnet wurde.