Nach Aufruf des Ergänzungsberichts (F1002) befinden Sie sich im Register Grunddaten.

Tipp: In den Einstellungen des Formulars können Sie definieren, ob mit dem Register Grunddaten oder mit dem zweiten Register (Untersuchungen) gestartet werden soll.

Grunddaten zuordnen (D-Arzt)

Bei Aufruf erscheint ggf. ein Fenster zur Auswahl eines Berichts, der die Grunddaten des Patienten (wie UV-Träger, Unfalltag usw.) enthält. Dies kann ein D-Arztbericht oder eine Grunddatenerfassung sein.

Wählen Sie den gewünschten Bericht aus und klicken Sie auf [Laden].

Ist der jeweilige Grunddatenbericht noch nicht geschrieben, können Sie das Fenster mit [Abbrechen] verlassen und jederzeit später einen Grunddatenbericht über die Schaltfläche grunddaten-standard.png bzw. form_grundaten.gif als Grundlage auswählen.

Hinweis: Wird die Schaltfläche [Daten löschen] angeklickt, werden die zu dieser Untersuchung dokumentierten Informationen gelöscht.

Um einen neuen Bericht anzulegen, klicken Sie auf form_neuerbericht.gif.

Hinweis: Gelb hinterlegte Felder sind Pflichtfelder. Diese müssen ausgefüllt werden, um die Bearbeitung abschließen zu können.

Die Schaltflächen, die Ihnen im oberen Bereich des Formulars angezeigt werden, sind unter Allgemeine Funktionen der Formulare beschrieben.

Ihnen stehen sechs Register für Eingaben zur Verfügung:

Grunddaten

Hier können Sie ausschließlich Benutzerkürzel und Aktenzeichen angeben. Alle andere Felder werden aus dem zugrunde liegenden Grunddatenbericht entnommen (s.o.).

Tipp: Das Benutzerkürzel können Sie in den Einstellungen vorgeben.

Untersuchungen

Im Ergänzungsbericht Kopf ist es vorgesehen, den Patienten bei Bedarf mehrfach zu untersuchen, um Befunde und Symptome zu verschiedenen Zeiten zu dokumentieren.

Untersuchung: Dokumentieren Sie hier, wo bzw. zu welchem Zeitpunkt die dokumentierte Untersuchung erfolgt ist.

Im Feld Datum geben Sie das Datum der Untersuchung ein. Mit einem Klick auf qform_kalender.gif können Sie ein Datum aus dem Kalender übernehmen. Daneben können Sie die Uhrzeit der Untersuchung im Feld Zeit eingeben.

Erhoben von: Tragen Sie hier die Funktionsbezeichnung der Person ein, die die Art der Schädelverletzung dokumentiert hat.

Das Register Untersuchungen beinhaltet vier weitere Register:

Befund

Bereich Glasgow-Coma-Scale

Hier können Sie aus den drei Auswahllisten (Augenöffnung, Beste motorische Antwort, Beste verbale Antwort) die zutreffenden Optionen wählen. Automatisch wird im Feld Glasgow-Coma-Scale der aus Ihren Antworten errechnete Wert angezeigt.

Bereich Pupillen

Wählen Sie hier die Pupillenweite und die Pupillenreaktion jeweils für das rechte und das linke Auge aus den angebotenen Auswahllisten.

Erfassen Sie in den folgenden Feldern Blutdruck, Puls und Temperatur des Patienten.

Atmung: Geben Sie an, ob der Patient spontan atmen konnte oder intubiert werden musste.

Symptome (1) und (2)

keine sonstigen Symptome: Wenn Sie diese Option aktivieren, können in diesem und in dem folgenden Register (2) keine weiteren Symptome erfasst werden. Sie können dann darunter einen erläuternden Text eingeben, über die Eingabe eines Zeilentyps (ggf. inkl. Zeilentyperweiterung) auf die medizinischen Daten des Patienten zugreifen oder durch Eingabe eines Kürzels auf die Befunddatei.

Wenn ein Symptom vorliegt, können Sie das jeweilige Symptom aktivieren (z. B. Nackensteife). Dies führt dazu, dass das darunterliegende Feld aktiviert wird und Sie dort zu dem Symptom weitere Erläuterungen erfassen können.

Bes. Maßnahmen

Hier können Sie Freitext eingeben oder über die Eingabe eines Zeilentyps (ggf. inkl. Zeilentyperweiterung) auf die medizinischen Daten des Patienten zugreifen.

Aufnahme

Erinnerungslücke durch Trauma: Wählen Sie aus der Auswahlliste, ob eine solche vorliegt. Falls ja, können Sie darunter nähere Angaben machen.

Liquorflussbeobachtung: Wählen Sie aus der Auswahlliste, ob ein Liquorfluss beobachtet wurde. Falls ja, geben Sie darunter an, wo dies der Fall war.

Blutung im Bereich des Schädels: Wählen Sie aus der Auswahlliste, ob Blutungen aufgetreten sind. Falls ja, geben Sie darunter an, wo dies der Fall war.

Beschwerden: Hier können Sie weitere Beschwerden bei der Aufnahme erfassen. Sie können hier einen erläuternden Text eingeben, über die Eingabe eines Zeilentyps (ggf. inkl. Zeilentyperweiterung) auf die medizinischen Daten des Patienten zugreifen oder durch Eingabe eines Kürzels auf die Befunddatei.

Diagnosen

Diagnosen (verschlüsselt): Tragen Sie in diesem Bereich Ihre Diagnosen ein. Durch Anklicken von [MD...] können Sie auf die in den medizinischen Daten eingetragenen Diagnosen des Patienten zuzugreifen.

Mit [Neu...] können Sie neu hinzugekommene Diagnosen hinzufügen. Geben Sie in dem sich öffnenden Dialog den Diagnosetext an. In dem Auswahldialog entscheiden Sie, ob es sich bei der Diagnose um einen ICD oder um eine AO-Klassifikation handelt. Der entsprechende Diagnose- oder AO-Klassifikationsschlüssel wird angezeigt.

In der Spalte Code befindet sich der ICD-Code oder der AO-Klassifikationsschlüssel dieser Diagnose. In der Spalte Schlüssel sehen Sie, um welche Art es sich handelt, und in der Spalte Diagnosetext finden Sie den gleichnamigen Text.

Befindet sich der Cursor in einer Tabellenzeile, dann können Sie mit einem Klick auf form_bg_loeschen.gif die gesamte Zeile entfernen.

Diagnosen (Freitext): In diesem Bereich können Sie die Diagnosen des Patienten als Freitext dokumentieren.

Sie können durch Eingabe eines Zeilentyps (ggf. inkl. Zeilentyperweiterung) und Bestätigung mit <Return> auf die medizinischen Daten des Patienten zugreifen, oder durch Eingabe eines Kürzels und <Return> auf die CGM MEDISTAR Befunddatei.

Behandlungen

Hier haben Sie bis zu 3000 Zeichen Platz für eine Freitext-Behandlungsdokumentation.

Sie können durch Eingabe eines Zeilentyps (ggf. inkl. Zeilentyperweiterung) und Bestätigung mit <Return> auf die medizinischen Daten des Patienten zugreifen, oder durch Eingabe eines Kürzels und <Return> auf die CGM MEDISTAR Befunddatei.

Notizen

Hier können Sie weitere Ausführungen zu dem Ergänzungsbericht erfassen, für die an anderer Stelle kein Platz ist bzw. die an anderer Stelle inhaltlich nicht passen.

Sie können durch Eingabe eines Zeilentyps (ggf. inkl. Zeilentyperweiterung) und Bestätigung mit <Return> auf die medizinischen Daten des Patienten zugreifen, oder durch Eingabe eines Kürzels und <Return> auf die CGM MEDISTAR Befunddatei.