Regelprüfung bei Kodierung
Wenn ein Regelverstoß bei der Dokumentation einer Diagnose in die medizinischen Daten festgestellt wird, erscheint folgender Dialog.
In diesem Dialog erhalten Sie eine Übersicht über alle Kodierregelverstöße, die beim aktuell geöffneten Patienten festgestellt wurden, mit jeweils den folgenden Informationen:
| Datum | Datum der Diagnose, die gegen die Regel verstößt |
| RegelId | Regel-ID der ausgelösten Kodierregel |
| Regeltyp | Kurze Beschreibung, um welche Art von Regel es sich handelt. |
| Diagnose | ICD-Schlüssel und Diagnosetext der auslösenden Diagnose |
Im unteren Bereich der Oberfläche werden Hinweistexte und Korrekturvorschläge angezeigt.
Korrekturen vornehmen
Um eine Korrektur vorzunehmen, bietet CGM MEDISTAR mehrere Möglichkeiten an.
Hinweis: Die Korrekturoptionen sind von der KBV vorgegeben. Pro Regel ist immer nur eine Korrekturoption möglich (Hinzufügen, Ersetzen, Löschen).
Korrektur durch Hinzufügen einer Diagnose
Insbesondere bei Kreuz-Stern-Diagnosen ist sicherzustellen, dass der Primär- und Sekundär-Kode angegeben werden. Sollten Sie die entsprechenden Diagnosen nicht erfasst haben, weist das Kodierregelwerk darauf hin, die fehlende Diagnose nachzutragen. Welche Diagnosen zur Ergänzung vorgeschlagen werden, können Sie im unteren Bereich des Dialogs sehen.
Klicken Sie rechts auf [Diagnose hinzufügen], um eine Diagnose nachzutragen. Es öffnet sich der Dialog zur Auswahl der Korrektur-Diagnose:
Wählen Sie nun aus der Liste eine oder mehrere zutreffende Diagnosen aus und klicken Sie auf [Übernehmen].
Die gewählten Diagnosen werden mit dem angezeigten Text in die Patientenakte übernommen.
Sollte die gewählte Diagnose noch nicht oder anderweitig kodiert sein, werden Sie durch eine Hinweismeldung darauf hingewiesen:
Bestätigen Sie die Abfrage mit [Ja], um die Diagnose umzukodieren und in die medizinischen Daten zu übernehmen.
Wenn Sie die Abfrage verneinen, wird die Diagnose ohne ICD-Kode bzw. mit der bestehenden Kodierung in die medizinische Dokumentation des Patienten übernommen.
Die Korrektur ist nun abgeschlossen.
Korrektur durch Ersetzen einer Diagnose
Eine weitere Korrekturoption ist das Ersetzen einer erfassten Diagnose. Die Diagnosevorschläge sehen Sie bereits im unteren Bereich des Dialogs:
Um die "fehlerhafte" Diagnose durch einen Diagnosevorschlag der KBV zu ersetzen, klicken Sie auf [Diagnose ersetzen]. Es öffnet sich der Dialog Kodierregel-Assistent zur Auswahl der Korrektur-Diagnose:
Im Dialog können Sie einen der angebotenen Diagnosen zur Korrektur auswählen und anschließend per Klick auf [ICD ersetzen] in die medizinischen Daten des Patienten übernehmen. In diesem Fall wird die alte Diagnose "I21.0Z" durch die gewählte Diagnose "I25.20G" ersetzt.
Hinweis: Die vorgeschlagenen Korrektur-Diagnosen werden von der KBV vorgegeben.
Wenn der gewählte Diagnosetext nicht kodiert ist, werden Sie gefragt, ob der Diagnosetext dem ICD-Register hinzugefügt werden soll.
Ist der gewählte Diagnosetext mit einem anderen ICD-Kode kodiert, werden Sie gefragt, ob der Diagnosetext neu verschlüsselt werden soll:
Um die Korrektur abzuschließen, bestätigen Sie die Abfrage mit [Ja].
Die alte Diagnosezeile wurde nun ersetzt und der Regelverstoß korrigiert:
Korrektur durch Löschen einer Diagnose
In gewissen Fällen schließen sich zwei oder mehr Diagnosen gegenseitig aus, da sie bspw. nicht zusammen auftreten können. Das Kodierregelwerk weist Sie darauf hin, falls Sie gegensätzliche Diagnosen erfasst haben:
Um eine Diagnose zu löschen, die gegen eine Kodierregel verstößt, wählen Sie die entsprechende Regel im Hinweisdialog an und klicken Sie auf [Diagnose löschen].
Damit Sie sich vergewissern können, dass Sie die korrekte Diagnose gewählt haben, müssen Sie bestätigen, dass die Diagnose gelöscht werden soll.
Wenn Sie die Abfrage mit [Ja] bestätigen, wird die zuvor gewählte Diagnose aus den medizinischen Daten des Patienten entfernt.
Hinweis: Sollten Sie zwei gegensätzliche Diagnosen in einem Diagnosetext verschlüsselt haben, werden in diesem Fall beide Diagnosen gelöscht, da immer nur die gesamte Diagnosezeile entfernt werden kann. In diesem Fall sollten Sie die Option [ICD-Kodierung ändern] wählen.
Ändern der ICD-Kodierung
Als Alternative zu den obigen Korrekturoptionen können Sie auch immer die ICD-Kodierung der Diagnose anpassen, die die Regel auslöst.
In diesem Beispiel wurden einem Diagnosetext zwei ICD-Kodes zugeordnet, die laut dem Kodierregelwerk nicht zusammen dokumentiert werden sollen.
Um die Kodierung der Diagnose zu überarbeiten, klicken Sie auf [ICD-Kodierung ändern].
Es öffnet sich der ICD-Kodierungsdialog:
Entfernen Sie den jeweiligen ICD-Kode, indem Sie in das entsprechende ICD-Feld klicken und auf das Papierkorb- bzw. Entfernen-Icon klicken.
Klicken Sie auf [OK], um die neue Diagnoseverschlüsselung zu übernehmen.
Bestätigen Sie anschließend die Abfrage "Änderung im Kodierungsregister" mit [Ja].
Die ICD-Kodierung wurde nun überarbeitet und die Regel damit korrigiert.
Regel ignorieren
Grundsätzlich ist die Bearbeitung von Regelverstößen freiwillig. Verstöße gegen die Kodierregeln sind nicht abrechnungsverhindernd.
Falls Sie sich dazu entscheiden, eine Regel nicht zu bearbeiten, können Sie über die Funktion [Regel ignorieren] die jeweilige Regel für den geöffneten Patienten ignorieren.
Die dokumentierte Diagnose wird dann für das restliche Quartal nicht mehr für die Regelprüfung berücksichtigt.
Ob eine Diagnose ignoriert wird, erkennen Sie an dem Zusatz &(%%) oder (%%) in der entsprechenden Diagnosezeile:
Mit der Tastenkombination <Umschalt> + <F2> oder einem rechtem Mausklick und Auswahl des Menüpunkts Regelprüfung können Sie die Regelprüfung auch in Diagnosezeilen mit ignorierten Regeln starten. Der Cursor muss sich dafür in der entsprechenden Diagnosezeile befinden.
Tipp: Möchten Sie, dass die Regel nicht mehr ignoriert wird, können Sie einfach den Zusatz &(%%) bzw. (%%) aus der Diagnosezeile entfernen.