Verfügbare Eintragstypen

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Patientensuche > Karteikarte

In der Karteikarte eines Patienten können Sie verschiedene Eintragstypen verwenden, um Ihre medizinische Dokumentation zu erfassen. Dabei wird zwischen strukturierten Eintragstypen (z. B. Diagnose oder Leistung) und Freitext-Einträgen (z. B. Anamnesen oder Befund) unterschieden.

Über die Eingabe der Bezeichnung des Eintragstypen können Sie den Eintragstypen in der Karteikarte aufrufen.

Die Einträge werden in Form von sogenannten "Chips" dargestellt. Diese visuelle Darstellung ermöglicht eine besonders strukturierte Übersicht der Karteikarte. Sie können also durch Eingabe der Bezeichnung und Befüllen der Chips nach und nach die Zeilen der Karteikarte füllen. CGM Praxis sortiert Ihre Einträge dabei nach Eintragstypen.

Verschiedene Freitext-Eintragstypen in mehreren Zeilen.

Die einzelnen Chips werden dann in verschiedenen Zeilen der Karteikarte gespeichert und sortiert.

Ob ein Eintrag gespeichert wurde, erkennen Sie daran, dass dieser nicht mehr ausgegraut ist und auch kein Lade-Symbol daneben angezeigt wird. Wenn ein Speichern aus irgendeinem Grund nicht möglich war, sehen Sie dies an einem roten X neben dem Chip. Sie können dann ein erneutes Speichern über das Drei-Punkte-Menü des Eintrags anstoßen. Außerdem wird am unteren Bildschirmrand eine Warnmeldung angezeigt mit der Möglichkeit, direkt ein erneutes Speichern durchzuführen.

Hinweis: Wenn Sie den Patienten wechseln oder die Karteikarte schließen während des Speichervorgangs, erhalten Sie eine Hinweismeldung, dass einer oder mehrere Einträge aktuell noch gespeichert werden. Sie können dann entscheiden, ob Sie den Speichervorgang abwarten möchten, die Eingabe verlassen möchten oder die Inhalte in die Zwischenablage kopieren möchten.

Jeder Eintrag, also jede Zeile einer Sitzung, hat ein eigenes Kürzel, um die Eintragstypen direkt zuzuordnen, und ein eigenes Drei-Punkte-Menü am rechten Ende der Zeile.

menü-eintragstypen.png

Drei-Punkte-Menü eines Befundes.

Hierüber können Sie folgende Änderungen vornehmen:

die Einträge in eine andere Sitzung an einem anderen Datum duplizieren
das Datum des Eintrags ändern
das Dokumentationskürzel des Arztes ändern, falls mehrere Behandler vorhanden sind
den Eintrag löschen

Innerhalb einer Zeile können Sie die Chips derselben Art per Drag-and-Drop nach Ihren Wünschen anordnen. Sollten Sie einen einzelnen Chip löschen wollen, können Sie einfach Ihre Maus vor dem entsprechenden Chip platzieren und die "Löschen"-Taste auf Ihrer Tastatur drücken. Alternativ wählen Sie den Eintrag aus und klicken Sie auf das Symbol am rechten Ende des Chips. Der Chip verändert sich daraufhin und durch ein weiteres Drücken der "Löschen"-Taste oder durch einen Klick auf das Symbol wird der Chip gelöscht. Es erscheint ein Dialog zur Abfrage, ob Sie diesen Eintrag wirklich löschen möchten. Bestätigen Sie diesen mit Klick auf die Schaltfläche "LÖSCHEN". Neben dem Symbol am rechten Ende des Chips, sehen Sie auch einen -Symbol. Hierüber können Sie den Chip erneut bearbeiten.

Außerdem können Sie auch Ihre Tastatur zur vereinfachten und schnellen Bedienung nutzen.

Folgende Eintragstypen stehen Ihnen in CGM Praxis zur Verfügung:

Eintragstyp	Beschreibung
Anamnese	Angaben des Patienten zur Krankheitsgeschichte. Freitexteingabe.
Befund	Ihre eigens erhobenen Angaben zum aktuellen Zustand des Patienten. Freitexteingabe.
Therapie	Ihre Ratschläge und Vorgehensweise bei der Erkrankung. Freitexteingabe.
Notiz	Notiz, die Sie zusätzlich erfassen möchten. Freitexteingabe.
Inhalt	Dieser Eintragstyp dient der inhaltlichen Dokumentation Ihrer Therapiesitzungen mit einem Patienten sowie in der Gruppentherapie. Der Eintragstyp ist nur bei jenen Patienten verfügbar, die bereits in die Therapie aufgenommen wurden.
Ergebnis	Dieser Eintragstyp dient der Ergebnisdokumentation Ihrer Therapiesitzungen mit einem Patienten sowie in der Gruppentherapie. Der Eintragstyp ist nur bei jenen Patienten verfügbar, die bereits in die Therapie aufgenommen wurden.
Akutdiagnose	Dieser Begriff fasst vorübergehende Erkrankungen, Störungen oder Zustände zusammen, die im Abrechnungszeitraum aufgrund ihres neuen oder erneuten Auftretens die Definition einer Behandlungsdiagnose erfüllen. Z. B.: Infekt der oberen Atemwege.
Anamnestische Diagnose	Dieser Begriff fasst dauerhaft fortbestehende oder zurückliegende Erkrankungen, Störungen oder Zustände zusammen, die nicht regelhaft in jedem Abrechnungszeitraum die Definition einer Behandlungsdiagnose erfüllen. Z. B.: Allergien.
Dauerdiagnose	Dieser Begriff fasst dauerhaft fortbestehende Erkrankungen, Störungen oder Zustände zusammen, die regelhaft über mehrere Abrechnungszeiträume hinweg die Definition einer Behandlungsdiagnose erfüllen. Z. B.: Diabetes mellitus.
Fremddauerdiagnose	Dauerdiagnose, die von einem anderen, mitbehandelnden Arzt für den Patienten gestellt wurde. Diese Diagnose hat keine Abrechnungsrelevanz und dient nur der Vollständigkeit.
Fremddiagnose	Diagnose, die von einem anderen, mitbehandelnden Arzt für den Patienten gestellt wurde. Diese Diagnose hat keine Abrechnungsrelevanz und dient nur der Vollständigkeit.
Leistung Privat	Nach GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte. Regelt die Abrechnung privatärztlicher Leistungen, also medizinische Leistungen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung.) abzurechnende Leistung.
Leistung Kasse	Nach EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) abzurechnende Leistung.
Sachkosten Privat	Es können alle Kosten für Arzneimittel, Verbandmittel und sonstige Materialien in Rechnung gestellt werden, die der Patient zur weiteren Verwendung behalten oder die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht sind und nicht in der GOÄ aufgeführt sind. Es darf nur medizinisch notwendiges berechnet werden.
Sachkosten Kasse	Kosten, die weder auf den Namen des Patienten über Muster 16 verordnet werden können, noch über Sprechstundenbedarf zu beziehen sind und auch nicht mit den berechnungsfähigen Leistungen des EBM abgegolten sind, können als Sachkosten auf dem Abrechnungsschein des Patienten geltend gemacht werden.
Dateiupload	Möglichkeit, lokale Dateien in die Karteikarte des Patienten hochzuladen.
Muster 2	Verordnung von Krankenhausbehandlung.
Muster 4	Verordnung einer Krankenbeförderung.
Muster 6	Überweisungsschein.
Muster 7	Überweisung vor Psychotherapie.
PTV 1 & 2	Antrag auf Psychotherapie.
PTV 3	Leitfaden zum Erstellen des Berichts an die Gutachterin oder den Gutachter
PTV 10	Information ambulante Psychotherapie.
PTV 11	Ihre individuelle Information zur Psychotherapeutischen Sprechstunde.
PTV 12	Anzeige einer Akutbehandlung.
Privatrezept	Ausstellen eines privaten Rezepts.
Sonstige Verordnung	Ausstellen einer sonstigen Verordnung.

Achtung: Einige Eintragstypen erfordern für die Abrechnung zwingend die Zuordnung einer LANR (Lebenslange Arztnummer). Für die Dokumentation muss also zwingend ein Arzt/Behandler zugewiesen sein.