Ergänzungsbericht Knie (F1004) ausfüllen

Bei Aufruf erscheint ggf. ein Fenster zur Auswahl eines Berichts, der die Grunddaten des Patienten (wie UV-Träger, Unfalltag usw.) enthält. Dies kann ein D-Arztbericht oder eine Grunddatenerfassung sein.

Wählen Sie den gewünschten Bericht aus und klicken Sie auf [Laden].

Ist der jeweilige Grunddatenbericht noch nicht geschrieben, können Sie das Fenster mit [Abbrechen] verlassen und jederzeit später einen Grunddatenbericht über die Schaltfläche bzw. als Grundlage auswählen.

Hier können Sie ausschließlich Benutzerkürzel und Aktenzeichen angeben. Alle andere Felder werden aus dem zugrunde liegenden Grunddatenbericht entnommen (s.o.).

Tipp: Das Benutzerkürzel können Sie in den Einstellungen vorgeben.

Im Feld Unfallhergang können Sie den Unfallhergang beschreiben.

Sie können durch Eingabe eines Zeilentyps (ggf. inkl. Zeilentyperweiterung) und Bestätigung mit <Return> auf die medizinischen Daten des Patienten zugreifen, oder durch Eingabe eines Kürzels und <Return> auf die CGM MEDISTAR Befunddatei.

Tipp: Der Unfallhergang kann automatisch aus dem zugrundeliegenden Grundbericht übernommen werden. Diese Option können Sie in den Einstellungen aktivieren.

Entscheiden Sie bei den Positionen Direkte Gewalteinwirkung und Indirekte Gewalteinwirkung sowie Gelenkpartner fixiert, ob diese zutreffen.

Wird Ja aktiviert, haben Sie die Möglichkeit, einen Freitext einzutragen oder auf die Befunddatei zuzugreifen.

Wann traten Beschwerden auf: Geben Sie hier an, ob die Beschwerden nach dem Unfall sofort oder erst später aufgetreten sind.

Geben Sie darunter die geschädigte Seite an.

Welche Beschwerden traten auf: Hier können Sie diese Beschwerden näher beschreiben.

Sie können durch Eingabe eines Zeilentyps (ggf. inkl. Zeilentyperweiterung) und Bestätigung mit <Return> auf die medizinischen Daten des Patienten zugreifen, oder durch Eingabe eines Kürzels und <Return> auf die CGM MEDISTAR Befunddatei.

Unfallunabhängige Erkrankungen oder Verletzungen: Wenn es unfallunabhängige Verletzungen oder Erkrankungen gibt, dann aktivieren Sie die Option Ja. Dies ermöglicht das Ausfüllen der darunter angezeigten Felder.

Sie können in jedes der angezeigten Felder Freitext eingeben, über die Eingabe eines Zeilentyps (ggf. inkl. Zeilentyperweiterung) auf die medizinischen Daten des Patienten, oder durch Eingabe eines Kürzels auf die Befunddatei zugreifen.

Sportliche Betätigung: Geben Sie hier an, ob der Patient sich sportlich betätigt. Wenn Ja, beschreiben Sie darunter die Art und Häufigkeit/Dauer der Betätigung.

Belastende Tätigkeit: Geben Sie hier an, ob der Patient eine körperlich belastende Tätigkeit ausübt und beschreiben Sie ggf. darunter, wodurch die Belastung auftritt und wie lange der Patient diese Tätigkeit ausführt bzw. ausgeführt hat.

In diesem Register machen Sie Angaben zu äußeren Verletzungszeichen, Blutergussverfärbungen, Weichteilschwellungen etc.

Beantworten Sie die Fragen auf diesem Register jeweils mit Ja oder Nein. Wenn Sie die Option Ja wählen, können Sie jeweils unterhalb der Frage den Ort oder den Umfang näher beschreiben.

Sie können in jedes der angezeigten Felder Freitext eingeben, über die Eingabe eines Zeilentyps (ggf. inkl. Zeilentyperweiterung) auf die medizinischen Daten des Patienten, oder durch Eingabe eines Kürzels auf die Befunddatei zugreifen.

Machen Sie zunächst Angaben darüber, ob der Bandapparat gelockert ist, und wählen Sie aus den Auswahllisten jeweils die zutreffende Option.

Ergebnisse weiterer klinischer Tests zur Bandstabilität dokumentieren Sie in dem gleichnamigen Feld.

Sie können durch Eingabe eines Zeilentyps (ggf. inkl. Zeilentyperweiterung) und Bestätigung mit <Return> auf die medizinischen Daten des Patienten zugreifen, oder durch Eingabe eines Kürzels und <Return> auf die CGM MEDISTAR Befunddatei.

Bandführung der Gegenseite: Ist diese verändert, aktivieren Sie diese Option und beschreiben Sie darunter die Veränderung. Andernfalls wählen Sie die Option normal.

Gelenkgeräusche: Wählen Sie jeweils getrennt für das rechte und das linke Knie, ob Gelenkgeräusche vorliegen und ob diese beidseits gleichstark sind.

Gelenkerguss: Dokumentieren Sie hier, ob ein Gelenkerguss zu beobachten ist.

Punktion: Wurde eine Punktion durchgeführt, aktivieren Sie die Option Ja. Dies schaltet die dazugehörigen Felder frei. Geben Sie dann im Feld Menge den Wert in ml ein und dokumentieren Sie die Beschaffenheit des Punktats in dem gleichnamigen Feld.

bakt. Untersuchung/Laborchem. Entzündungsparam.: Geben Sie jeweils an, ob eine Untersuchung vorgenommen wurde, und dokumentieren Sie ggf. das Ergebnis.

Röntgenergebnis: In diesem Feld können Sie das Röntgenergebnis ausführlich erläutern.

Tipp: Das Röntgenergebnis kann automatisch aus dem zugrundeliegenden Grundbericht übernommen werden. Diese Option können Sie in den Einstellungen aktivieren.

Behandlung bzw. Behandlungsvorschläge: Beschreiben Sie hier Ihre Behandlung bzw. Behandlungsvorschläge.

Sie können durch Eingabe eines Zeilentyps (ggf. inkl. Zeilentyperweiterung) und Bestätigung mit <Return> auf die medizinischen Daten des Patienten zugreifen, oder durch Eingabe eines Kürzels und <Return> auf die CGM MEDISTAR Befunddatei.

weitere Maßnahmen zur Klärung der Diagnose: Halten Sie weitere Maßnahmen für erforderlich, wählen Sie Ja und geben Sie in dem Feld darunter an, welche.

Welche Unterlagen sind noch zu beschaffen: Machen Sie hier ggf. Angaben zu den Unterlagen, die nach Ihrer Einschätzung noch zu beschaffen sind.

Diagnosen (Freitext): In diesem Bereich können Sie die Diagnosen des Patienten als Freitext dokumentieren.

Sie können durch Eingabe eines Zeilentyps (ggf. inkl. Zeilentyperweiterung) und Bestätigung mit <Return> auf die medizinischen Daten des Patienten zugreifen, oder durch Eingabe eines Kürzels und <Return> auf die CGM MEDISTAR Befunddatei.

Diagnosen (verschlüsselt): Tragen Sie in diesem Bereich Ihre Diagnosen ein. Durch Anklicken von [MD...] können Sie auf die in den medizinischen Daten eingetragenen Diagnosen des Patienten zuzugreifen.

Mit [Neu...] können Sie neu hinzugekommene Diagnosen hinzufügen. Geben Sie in dem sich öffnenden Dialog den Diagnosetext an. In dem Auswahldialog entscheiden Sie, ob es sich bei der Diagnose um einen ICD oder um eine AO-Klassifikation handelt. Der entsprechende Diagnose- oder AO-Klassifikationsschlüssel wird angezeigt.

In der Spalte Code befindet sich der ICD-Kode oder der AO-Klassifikationsschlüssel dieser Diagnose. In der Spalte Schlüssel sehen Sie, um welche Art es sich handelt, und in der Spalte Diagnosetext finden Sie den gleichnamigen Text.

Befindet sich der Cursor in einer Tabellenzeile, dann können Sie mit einem Klick auf die gesamte Zeile entfernen.

Tipp: Die Diagnose kann automatisch aus dem zugrundeliegenden Grundbericht übernommen werden. Diese Option können Sie in den Einstellungen aktivieren.

Hinweis: In Formularen steht oft nicht genug Platz für sehr lange Diagnosen zur Verfügung. Um Ihnen das Kürzen der Einträge zu erleichtern, finden Sie unten links in den Formularen einen Zeichenzähler. Hier können Sie genau erkennen, wie viele Zeichen Ihnen noch zur Verfügung stehen oder wie viele Zeichen entfernt werden müssen, damit die Diagnose auf den Ausdruck passt.

Tipp: Ein Doppelklick auf das Eingabefeld öffnet ein größeres Bearbeitungsfenster zum leichteren Bearbeiten längerer Texte.

Hier können Sie weitere Notizen/Ausführungen zu dem Ergänzungsbericht erfassen.

Sie können durch Eingabe eines Zeilentyps (ggf. inkl. Zeilentyperweiterung) und Bestätigung mit <Return> auf die medizinischen Daten des Patienten zugreifen, oder durch Eingabe eines Kürzels und <Return> auf die CGM MEDISTAR Befunddatei.