BG-Ergänzungsbericht Schulter (F1006) ausfüllen

Bei Aufruf erscheint ggf. ein Fenster zur Auswahl eines Berichts, der die Grunddaten des Patienten (wie UV-Träger, Unfalltag usw.) enthält. Dies kann ein D-Arztbericht oder eine Grunddatenerfassung sein.

Wählen Sie den gewünschten Bericht aus und klicken Sie auf [Laden].

Ist der jeweilige Grunddatenbericht noch nicht geschrieben, können Sie das Fenster mit [Abbrechen] verlassen und jederzeit später einen Grunddatenbericht über die Schaltfläche bzw. als Grundlage auswählen.

Im Register Grunddaten können Sie ausschließlich Benutzerkürzel und Aktenzeichen angeben.

Alle andere Felder werden aus dem zugrundeliegenden Grunddatenbericht entnommen (s.o.).

Tipp: Das Benutzerkürzel können Sie in den Einstellungen vorgeben.

Im Feld Unfallhergang können Sie den Unfallhergang beschreiben. Sie können hier Freitext eingeben, über die Eingabe eines Zeilentyps (ggf. inkl. Zeilentyperweiterung) auf die medizinischen Daten des Patienten zugreifen oder durch Eingabe eines Kürzels auf die Befunddatei.

Tipp: Der Unfallhergang kann automatisch aus dem zugrundeliegenden Grundbericht übernommen werden. Diese Option können Sie in den Einstellungen aktivieren.

Entscheiden Sie bei den Positionen Direkte Gewalteinwirkung und Indirekte Gewalteinwirkung, ob diese zutreffen. Falls ja, haben Sie im Feld darunter die Möglichkeit, einen Freitext einzutragen oder auf die Befunddatei zuzugreifen.

Geben Sie in den beiden oberen Feldern die abgefragten Details zu dem Unfallgeschehen ein. Sie können einen Freitext eintragen und auf die Befunddatei zugreifen.

Im unteren Bereich machen Sie Angaben zum Verhalten nach dem Ereignis.
Wenn der Unfall dem Arbeitgeber gemeldet worden ist, aktivieren Sie die Option Ja. Sie können dann dahinter das Datum eingeben oder mit einem Klick auf das Kalender-Icon auswählen.

Geben Sie außerdem ggf. den Zeitpunkt der Arbeitseinstellung an.

Wählen Sie darunter, zu welchem Zeitpunkt die Beschwerden aufgetreten sind. Wenn Sie die Option Später gewählt haben, geben Sie das Datum ein.

Die geschädigte Seite geben Sie ebenfalls an. Ihnen steht eine Auswahlliste zur Verfügung.

Im Feld Welche Beschwerden traten auf können Sie diese Beschwerden näher beschreiben. Sie können hier Freitext eingeben, über die Eingabe eines Zeilentypen (ggf. inklusive Zeilentyperweiterung) auf die medizinischen Daten des Patienten, oder durch Eingabe eines Kürzels auf die Befunddatei zugreifen.

Sie können hier Unfallabhängige Erkrankungen oder Verletzungen der Schulter erfassen. Wenn Sie die Option Ja wählen, können Sie in den darunter angezeigten Feldern Eintragungen vornehmen.

Sie können in jedes der angezeigten Felder Freitext eingeben, über die Eingabe eines Zeilentyps (ggf. inkl. Zeilentyperweiterung) auf die medizinischen Daten des Patienten, oder durch Eingabe eines Kürzels auf die Befunddatei zugreifen.

Beantworten Sie die Fragen in diesem Register jeweils mit Ja oder Nein. Wenn Sie die Option Ja wählen, können Sie unterhalb der Frage den Ort oder den Umfang näher beschreiben.

Sie können in jedes der angezeigten Felder Freitext eingeben, über die Eingabe eines Zeilentyps (ggf. inkl. Zeilentyperweiterung) auf die medizinischen Daten des Patienten, oder durch Eingabe eines Kürzels auf die Befunddatei zugreifen.

Geben Sie in den Feldern Funktionstestung rechts/links und Stabilitätstestung rechts/links die Untersuchungsergebnisse an.

Bestehen Klinische Zeichen für Rotatorenmanschettenschädigung, aktivieren Sie die Option Ja und dokumentieren Sie diese.

Die Gelenkgeräusche dokumentieren Sie durch Anklicken der entsprechenden Optionen.

Die Bewegungsmaße aktiv und passiv geben Sie in den entsprechenden Feldern ein.

In den Bereichen Symmetrie der Schulter, Anzeichen für Nervenschäden und Laborchem. Entzündungsparam. haben Sie zusätzlich Zugriff auf die CGM MEDISTAR Befunddatei.

Im Bereich Diagnosen (Freitext) können Sie die Diagnosen des Patienten als Freitext dokumentieren. Mit der Eingabe eines Zeilentyps greifen Sie auf die medizinischen Daten des Patienten zu (auch mit Angabe der Zeilentyperweiterung, z. B. D3). Wählen Sie in dem sich ggf. öffnenden Fenster die gewünschten Daten mit der Maus oder der <Leertaste> aus und bestätigen Sie die Auswahl mit [OK].

Im Bereich Diagnosen (verschlüsselt) haben Sie die Möglichkeit, die codierten Diagnosen einzutragen.

Durch Anklicken von [MD...] können Sie auf die in den medizinischen Daten des Patienten eingetragenen Diagnosen zugreifen.

Über [Neu...] können Sie neue Diagnosen hinzufügen. Geben Sie in dem sich öffnenden Dialog den Diagnosentext an. Über die Auswahlliste entscheiden Sie, ob es sich bei der Diagnose um einen ICD oder um eine AO-Klassifikation handelt. Der entsprechende Diagnose- oder AO-Klassifikationsschlüssel wird angezeigt.

Mit [Bearbeiten...] können Sie einen Eintrag editieren und mit [Löschen] entfernen.

In der Spalte Code befindet sich der ICD-Code oder AO-Klassifikationsschlüssel dieser Diagnose, in der Spalte Schlüssel sehen Sie, um welche Art es sich handelt, und in der Spalte Diagnosentext finden Sie den Klartext der Diagnose.

Im Feld Röntgenergebnis können Sie das Röntgenergebnis ausführlich erläutern.

Tipp: Das Röntgenergebnis kann automatisch aus dem zugrundeliegenden Grundbericht übernommen werden. Diese Option können Sie in den Einstellungen aktivieren.

In dem Feld Behandlung bzw. Behandlungsvorschläge können Sie die Behandlung näher beschreiben oder Vorschläge hierzu notieren.

Sie können in jedes der angezeigten Felder Freitext eingeben, über die Eingabe eines Zeilentyps (ggf. inkl. Zeilentyperweiterung) auf die medizinischen Daten des Patienten, oder durch Eingabe eines Kürzels auf die Befunddatei zugreifen.

Wenn weitere Maßnahmen zur Klärung der Diagnose erfolgen sollen, aktivieren Sie die Option Ja. Sie können diese dann in dem darunterliegenden Felder ausführlich beschreiben.

Wenn weitere Unterlagen zu beschaffen sind, benennen Sie diese in dem letzten Feld in diesem Register.

Im Feld Notizen/weitere Ausführungen des Arztes haben Sie viel Platz für Anmerkungen und Notizen. Sie können hier Freitext eingeben, auf die medizinischen Daten des Patienten zugreifen oder auf die Befunddatei.