Damit die medizinische Dokumentation nicht zu einem lästigen und zeitraubenden Übel gerät, muss sie systematisch betrieben werden und darf nicht zum Selbstzweck ausufern. Erfasst werden Angaben der Patienten, Befunde, therapeutische Maßnahmen etc. nur in der Absicht einer späteren Nutzung. Dabei wird zwischen der Internen Dokumentation (eigene Patienten, keine Briefe) und einer Externen Dokumentation (überwiesene Patienten, Briefe, Gutachten) unterschieden. Im zweiten Fall wird eine ausführliche (ausformulierte) Niederschrift der Befunde empfohlen, da diese Daten direkt aus der Karteikarte in einen Arztbrief übernommen werden können. Durch den Wegfall des Diktates wird der Arzt direkt entlastet. Bei den eigenen Patienten richtet sich der Aufwand der Dokumentation nach dem Krankheitsbild. Für einfache Erkrankungen (z. B. Nasenbluten) genügt eine knappe Darstellung, ohne sich in Einzelheiten zu verlieren; hier kann die Niederschrift der Diagnose, der therapeutischen Maßnahmen und der Leistungsziffern ausreichen. Unklare oder komplizierte Fälle bedingen aus medizinischen und forensischen Gründen eine genaue und ausführliche Beschreibung. [ Schaubild Seite 18 ]

Das Modul „Facharzt-Dokumentation Modul für Kinderärzte“ besteht aus Hilfsmitteln für Anamnese, Eigenanamnese, Familienanamnese, körperliche Untersuchung, technische Untersuchungen, Diagnose, Therapie und Leistungserfassung. Abgerundet wird das Ganze durch komplette Handlungsleitfäden für häufige Krankheitsbilder. Sie sind sowohl als Makro zusammengestellt, können aber auch über den Dokumentationsassistenten aufgerufen werden. Da die medizinische Dokumentation individuell geprägt ist, verstehen sich die gelieferten Texte als Grundlage, die vom Anwender leicht angepasst werden können. Insbesondere müssen die

von der Praxis verwendeten Leistungsziffern und die praxisüblichen Therapien in die vorbereiteten Bausteine eingetragen werden. Ein Kennzeichen des Systems ist, dass es in Abhängigkeit des individuellen Kenntnisstandes bedient werden kann. Die meiste Hilfestellung bietet der Dokumentationsassistent. Hier wird der Anwender geführt und hat Zugriff auf die wichtigsten Daten. Eine Variante ist es, die Zeichen „0“ (Null), „1“ und „+“ zu verwenden. Die „0“ ist das Kennzeichen für alle Normalbefunde bzw. eines gesunden Patienten, die „1“ repräsentiert die Hauptbausteine und das „+“ ist das Kennzeichen für Kombinationen bzw. Krankheitsbilder. Eine weitere Möglichkeit ist die Nutzung der alphabetischen Gliederung. Das erste Zeichen eines Bausteins repräsentiert ein Fachgebiet bzw. ein Organ. Diese Einteilung ist sehr einfach zu erlernen, und sie gilt für den größten Teil der Bausteine (Anamnese, körperliche Untersuchung, Diagnose, Dauerdiagnose und Therapie). Der direkte Aufruf aus der Karteikarte (z. B. #h aus der Diagnosezeile für den Aufruf der wichtigsten Herz-Kreislaufdiagnosen) führt zu einer sehr schnellen Arbeitsweise. Die nachfolgende Tabelle gibt eine Übersicht über die Karteikartentypen und die verwendeten Kennungen.

Die schnelle Dokumentation von Normalbefunden im Rahmen der körperlichen und technischen Untersuchung spielt in der Praxis eine große Rolle. Deshalb kann die „0“ mit den anderen Buchstaben kombiniert werden. In der Einzelbeschreibung der Bausteine wird näher darauf eingegangen werden.

Elektronische Karteikarte

Leistungserfassung)

Interne Dokumentation

(eigene Patienten)

einfache Erkrankungen

Übersicht der Systematik

*1: AE = Eigenanamnese, AF = Familienanamnese, TU = Techn. Untersuchungen: eigene Abkürzungen *2: Therapien sollten individuell angepasst werden *3: L: Bausteine ohne Inhalt, Ziffern sollten vom Anwender eingetragen werden

Übersicht der technischen Untersuchungen

Organsystem / Gruppe

Karteikartentyp

E

E KG (Ruhe-, Belastungs-, Langzeit-EKG) Lu ngenfunktion Ec hokardiografie So nografie (Abdomen / Schilddrüse / Hüftgelenk) D oppler s onografie

LU EC SO SD