Praktische Anleitung und Einzelbetrachtung
Für den versierten Anwender, der bereits mit Textbausteinen gearbeitet hat, werden die bisher gegebenen Informationen ausreichen. Die nächsten Seiten dienen als Hilfestellung für eine schrittweise Einführung des Moduls in der Praxis und beschreiben auch die notwendigen Schritte um die Bausteine individuell anzupassen. Wie bereits in der Einleitung erwähnt, können die Bausteine (bis auf die Ziffernbausteine) direkt verwendet werden. Manche dieser Bausteine sind sehr umfassend. Da es leichter ist, etwas wegzustreichen als etwas hinzuzufügen, haben wir uns für diese Ausführlichkeit entschlossen. Bei Bedarf kann jeder Baustein und der Dokumentationsassistent sehr einfach verändert werden. Vor der Nutzung in der Praxis sollte sich der Anwender mit den Inhalten vertraut machen.
Falls mit Textbausteinen für die Leistungsziffernvergabe gearbeitet wird, müssen die entsprechenden Ziffern des KV-Gebietes in die vorbereiteten Bausteine 0-9 eintragen werden. Diese Bausteine sind auch Dokumentationsassistenten integriert. Natürlich können auch noch eigene Bausteine verwendet werden.
Der Umgang mit den Diagnosen- und Dauerdiagnosenbausteinen ist sehr einfach und bringt einen schnellen praktischen Nutzen. Hier ist die Änderung besonders leicht, da kaum Verzweigungen in Unterbausteine vorhanden sind.
Die therapeutischen Maßnahmen einer Praxis sind sehr individuell. Deshalb empfehlen wir, die Therapiebausteine mit dem Leistungsspektrum der eigenen Praxis abzugleichen.
Des Weiteren empfehlen wir, folgende Reihenfolge bei der Einführung in der Praxis zu wählen:
- Körperliche Untersuchung : Normalbefunde, - Körperliche Untersuchung: pathologische Befunde,
- Technische Untersuchungen : vorhanden sind Bausteine für EKG, Lungenfunktion, Sonografie, Dopplersonografie und Echokardiografie.
- Eigenanamnese und Familienanamnese ,
- Aktuelle Anamnese , - Makros für Vorsorge und Krankheitsbilder.
Das Anpassen der Textbausteine erfolgt im Programmteil „Praxisdaten“ → „Praxis-Konfigurationen “ → „Textbausteine“ . Es gibt zwei Arten von Bausteinen:
- Bausteine ohne Aufruf eines Unterbausteins (z. B. bei Diagnosen u. Leistungsziffern); hier können die Inhalte direkt geändert werden.
- Bausteine mit Aufruf eines oder mehrerer Unterbausteine (Anamnese, körperliche Untersuchung, technische Untersuchung); hier müssen Änderungen im
entsprechenden Unterbaustein durchgeführt werden. Alle Änderungen sind dann auch bei Aufruf über den Dokumentationsassistenten oder die Makros wirksam.
Zu den Themen Textbausteine, Makros, Dokumentationsassistent und Inhalte können Sie auch bei Ihrem betreuenden Servicepartner Hilfestellung erhalten und Schulungen buchen.
5.1 Leistungsziffern
Der Dokumentationsassistent verweist auf die Textbausteine 0-9 die individuell angepasst werden müssen. Weiterhin gibt es die Bereiche Vorsorgen und Krankheitsbilder. Diese sind als Beispiele zu verstehen und können angepasst, ergänzt oder ggf. gelöscht werden.
Über den Baustein + erhält man eine Zusammenstellung der Bausteine 0-9 mit einer passenden Überschrift. Der Aufruf erfolgt in der Leistungszeile über die Eingabe von #+ . Die einzelnen Bausteine werden durch Eingabe von # “ Bausteinkürzel “ aufgerufen.
Den Umgang mit Bausteinen beschreibt das Kapitel 3.1. dieser Beschreibung bzw. die Dokumentation im Anhang. Diese Informationen finden Sie ebenso auch im CGM M1 PRO-Handbuch.
5.2 Diagnosen
Auf der ersten Ebene des Dokumentationsassistenten befinden sich die Felder „Hauptdiagnosen“ und „Diagnosen“ . Alle Diagnosen sind dem Karteikartentyp „D“ zugeordnet. Nach dem Öffnen der Hauptdiagnosen erhält man eine Liste von häufig auftretenden Erkrankungen. Die Auswahl erfolgt durch Doppelklick oder Drücken von <CR> . Die Übernahme in die Kartei wird durch Drücken von <F12> bzw. Klick auf den grünen Haken ausgelöst.
Das Menü „Diagnosen“ enthält in der nächsten Ebene eine Einteilung nach der im Kapitel 4 vorge- stellten Systematik. Eine Auswahl der Erkrankung kann in der nächsten Ebene getroffen werden. Zunächst werden wieder häufig vorkommende Diagnosen des Organs angeboten (im Bild: Essentielle Hypertonie, Angina pectoris, Herzinsuffizienz). Nachfolgend werden die Erkrankungen unter pathophysiologischen Gesichtspunkten zusammengefasst. So entstehen Gruppen, die mit einem in Klammern stehenden Buchstaben gekennzeichnet sind (im Bild: Herz / Kreislauf – Hauptdiagnosen (H), Herz Hypertonie (HH) etc.).
Es gibt auch bei den Diagnosen die Möglichkeit, mit den Abkürzungen direkt aus der Karteikarte zu arbeiten. Über das „+“ können mehrere Diagnosen aus einer Zeile gewählt werden, die „0“ zeigt Beratungsanlässe für gesunde Patienten und die 1 die Hauptdiagnosen der Praxis. Gerade bei den Diagnosen bietet sich die Arbeitsweise durch Eingabe eines Buchstaben aus der Systematik (Kapitel 4) an. Aus der Vielzahl an Diagnosen enthält dieses Modul eine Auswahl. Damit Diagnosen noch gezielter gesucht werden können, gibt es die bereits o. g. Gruppenbildung unter pathophysiologischen Gesichtspunkten. Durch die Eingabe von
findet man Herzanomalien(vitien), „#hb“ führt zu (durch)blutungsbedingten Erkrankungen, „#hi“ zu den Herzinsuffizienzen und #hr zu den Rhythmusstörungen. Das Prinzip ist also, dass durch Eingabe von nur einem Buchstaben der Systematik die wichtigsten Diagnosen des Organs (Fachgebiets) gezeigt werden. Die Eingabe eines weiteren (bei Kopf, Sinnesorganen und Muskel-Skelettsystem sind drei Buchstaben notwendig) zeigt eine genauere Liste. Die Eingabe eines Kürzels und der direkte Eintrag der Diagnose in die Karteikarte kann bei besonders häufigen Diagnosen gewünscht sein. Beispiele dafür sind die Hauptdiagnosen, die über den Dokumentationsassistenten aufgerufen werden können. So führt die Eingabe von „#-gr“ zum Eintrag von „J10.1G{Grippe mit akuter Infektion der oberen Atemwege}“ . Die Eingabe von <Strg+T> aus einer Diagnosenzeile erlaubt die Suche nach einem Baustein.
„#ha“
Die vollständige Systematik der Diagnosen können der nachfolgende Tabelle entnommen werden.
Ausführliche Systematik der Diagnosen
Kennung
Organsystem / Gruppe
A
A llgemeinbefinden / Allergie / Allgemeines Allgemeinbefinden / Allergie Laborbefund Technikbefund Urinbefund
A L T U
B
B lut / Blutgefäße Arterien Erythropoetisches System Hämostasesystem Myelopoetisches System Onkologie Venen Zusätzliches / Symptome
A E H M O V Z
C
C hirurgie
D
D ermatologie Allergie / Autoimmunprozesse Entzündungen Funktionsstörungen Hautanhangsgebilde, Haare Lichtdermatosen Onkologie Zusätzliches / Symptome
A E F H L O Z
E
E ndokrines System / Stoffwechsel Aminosäuren Fette Hypothalamus / Hypophyse / Sexualhormone Kohlenhydrate Mineralstoffe Nebennieren Schilddrüse / Epithelkörperchen Zusätzliches
A F H K M N S Z
F
F rauenkrankheiten Entzündungen Funktionsstörungen Geschlechtsorgane Mamma Schwangerschaft
E F G M S
G G astroenterologie A Anus D Darm Funktionsstörungen G Gallenblase Leber M Magen O Onkologie Ö Ösophagus / Zwerchfellhernien P Pankreas Z Zusätzliches / Symptome
F
L
H
H erz Anomalie (Vitium) Blut / Durchblutung Entzündung Funktionsstörungen Hypertonie (hoher Blutdruck) Insuffizienz Myopathie Hypotonie (niedriger Blutdruck) Perikard Rhythmus (Funktionsstörung) Technik
A B E F H I M N P R T
I
I nfektionskrankheiten Bakterien Impfungen Mykosen Parasiten / Protozoen Viren
B I M P V
J
Ia trogene Erkrankungen
K
K opf, Sinnesorgane, Hals Augen Funktionsstörungen Hals Kopf Mund / Rachen Onkologie Nase Ohren Funktionsstörungen
A F H K M O N O F
L
L uftwege und Lunge Allerg. Erkr. Blut / Durchblutung Degeneration / Obstruktion Entzündungen Funktionsstörungen Onkologie / Neubildungen Pleuraerkrankungen Zusätzliches / Symptome
A B D E F O P Z
M
M uskel- und Skelettsystem Arm Ellenbogengelenk Handgelenk / Hand Schultergürtel Bein Fuß Hüftgelenk Kniegelenk Knochen Wirbelsäule BWS HWS LWS Zusätzliches / Symptome
A E H S B F H K K W B H L Z
N
N eurologie, N ervensystem Blut / Durchblutung Degeneration / Demenz / Hirnabbau Entzündungen Funktionsstörungen Lähmung Krampf / Epilepsie Muskulatur Onkologie Peripheres Nervensystem Rückenmark Zentrales Nervensystem
B D E F L K M O P R Z
O
O nkologie Gutartige Tumoren Zusatz / Sonstiges / Metastasen